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Résumé :
Le développement de l’immunothérapie dans le cancer bronchique, utilisant essentiellement les anticorps monoclonaux inhibiteurs de points de contrôle PD1/PDL1, a permis d’améliorer la survie des patients dans la quasi-totalité des situations. Néanmoins, l’ampleur du bénéfice varie considérablement en fonction du type histologique,de la présence de drivers, du niveau d’expression de PDL1, du stade de la maladie, et parfois même de la molécule utilisée. Les schémas thérapeutiques actuels en pratique clinique courante sont basés sur les designs des essais d’enregistrement, sans que la durée de traitement ou la posologie des immunothérapies n’aient été remises en question à travers des essais académiques par exemple. Cet article n’a pas la prétention d’être une évaluation pharmaco-économique visant à déterminer l’efficience de telle ou telle molécule, mais nous proposons ici une revue des principales indications dans lesquelles l’immunothérapie est utilisée en France dans le cancer bronchique et mettons en regard la quantité de bénéfice attendue par rapport à la consommation de médicament proposée par le schéma thérapeutique.
- Le développement des stratégies thérapeutiques dans le cancer du poumon a intégré les anticorps monoclonaux inhibiteurs de points de contrôle immunitaires dans la quasi-totalité des situations.
- La durée de traitement pour immunothérapie a été fixée arbitrairement dans chaque design d'essai sans rationnel biologique et a conduit à des approbations par les autorités de santé, guidées par les protocoles des études d'enregistrement.
- La posologie et le rythme d'administration de chaque molécule ont été déterminés par des essais de phase I, mais les industriels sont passés d'une dose au poids à des doses fixes en augmentant la posologie totale.
- Le bénéfice obtenu par l'immunothérapie varie considérablement en fonction des situations, ce qui conduit les autorités de régulation françaises à octroyer certains remboursements et pas d'autres.
- Dans cet article, nous mettons en regard le coût de la molécule et le gain de survie dans les essais publiés. Seul le prix du médicament est estimé.
Depuis leur arrivée dans l’arsenal thérapeutique du cancer bronchique il y a dix ans, les anticorps monoclonaux inhibant les points de contrôle immunitaires se sont imposés (seuls ou en association avec la chimiothérapie) dans toutes les situations, quel que soit le type histologique et quel que soit le stade de la maladie. Les designs des études ont été purement empiriques en ce qui concerne la durée du traitement par immunothérapie (chez les patients répondeurs en stade métastatique, en consolidation après radio-chimiothérapie ou en situation péri-opératoire). Ces études ont conduit à des autorisations de mise sur le marché (AMM) avec des durées de traitement en rapport avec leur propre design, sans cohérence ni justification biologique les unes par rapport aux autres. Dans un second temps, nombre d’industriels ont modifié la présentation de leur médicament, passant d’une dose au poids à une dose fixe, arguant la simplicité et la possibilité de réattribuer le traitement en cas de besoin. Le pembrolizumab est ainsi passé de 2 mg/kg à 200 mg dose fixe pour tout le monde, alors que le poids moyen du patient cancéreux aux États-Unis est de 74 kg (augmentation de 25 % de la dose en moyenne, et donc du coût du traitement). Outre l’exposition inutile à un traitement non nécessaire (en durée et en posologie) et les risques de toxicités associées, le coût de ces traitements met en jeu la soutenabilité à long terme de notre système de soins. Cette revue n’a pas pour objet d’évaluer précisément le rapport coût/bénéfice de chaque stratégie (avec par exemple des calculs de QALYs [Quality-adjusted Life Years]) mais simplement de mettre en regard la quantité de bénéfice attendu (en population globale ou en sous-groupes) par rapport aux durées de traitement proposées.
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