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Oncologie thoracique
Actualités et perspectives thérapeutiques pour le cancer du poumon à petites cellules (CPPC)
Par
le Pr Jean-Louis
Pujol (CENTRE HOSPITALIER UNIVERSITAIRE DE MONTPELLIER - MONTPELLIER)
[Déclaration de liens d'intérêts]
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19 juin 2025
Du point de vue du thérapeute, pour le CPPC (cancer dit “récalcitrant”), tout pourrait sembler figé depuis 2018, année de la démonstration de la supériorité de l’immunochimiothérapie sur la chimiothérapie seule chez les patients au stade étendu. Mais les progrès réalisés dans le domaine de la génétique des CPPC, le démembrement des sous-catégories telles que définies par l’étude des transcrits (ou par d’autres moyens), et surtout des différences phénotypiques et génétiques survenant lors de la récidive, laissent entrevoir de nouveaux moyens de traitement.
Évaluation, prévention et gestion des toxicités des inhibiteurs d'ALK selon que l'on souhaite débuter le traitement par un inhibiteur de 2e ou de 3e génération
Par
le Dr Bertrand
Mennecier (CHRU NANCY - NANCY), le Dr Eric
Dansin (CENTRE OSCAR LAMBRET - LILLE) et Mme Elisabeth
Gaye (BREST)
15 avril 2025
Les inhibiteurs d’ALK de 2e ou 3e génération représentent maintenant le traitement de première intention des cancers bronchiques métastatiques ALK réarrangés (ALK+). La connaissance des toxicités communes et spécifiques des molécules disponibles peut contribuer au choix du traitement initial. L’exposition généralement très prolongée des patients aux inhibiteurs d’ALK (iALK) impose aux prescripteurs un suivi bioclinique régulier et une gestion optimale des toxicités dont nous rapportons ici les principes.
Adénocarcinome pulmonaire et grossesse
Par
le Pr Jean-Louis
Pujol (CENTRE HOSPITALIER UNIVERSITAIRE DE MONTPELLIER - MONTPELLIER)
[Déclaration de liens d'intérêts]
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17 février 2025
Quel traitement multimodal pour les cancers du poumon non à petites cellules (CPNPC) non métastatiques opérables avec un stade IB à IIIA (8e classification TNM)
Par
le Pr Jean-Louis
Pujol (CENTRE HOSPITALIER UNIVERSITAIRE DE MONTPELLIER - MONTPELLIER) et le Pr Laurent
Greillier (AP-HM - MARSEILLE)
17 février 2025
Inhibiteurs des points de contrôle de l'immunité dans le cancer bronchopulmonaire : rationnel et arguments cliniques pour les associer aux anti-angiogéniques
Par
le Dr Olivier
Molinier (CENTRE HOSPITALIER - LE MANS)
[Déclaration de liens d'intérêts]
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17 février 2025
Quels sont les nouveaux axes de recherche spécifiques au sujet âgé en oncologie thoracique ?
Par
le Pr Elisabeth
Quoix (CHU STRASBOURG - STRASBOURG)
[Déclaration de liens d'intérêts]
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17 février 2025
L’âge médian au diagnostic d’un cancer bronchique est actuellement proche de 70 ans [1]. Ceci est lié à deux facteurs : l’augmentation de l’espérance de vie et celle de l’incidence des cancers avec l’âge. Il y a davantage de non-fumeurs chez les personnes âgées atteintes d’un cancer bronchique primitif, d’autres facteurs de risque ayant pris le pas sur le tabac (qui reste néanmoins un facteur de risque important).
Ainsi, la simple avancée en âge [2], avec la baisse de l’immunosurveillance est un facteur de risque majeur. La répartition par type histologique diffère de celle observée chez les patients plus jeunes. Ainsi, chez les personnes âgées, le type épidermoïde est plus fréquent chez les fumeurs et ex-fumeurs dont la consommation était à base de tabac brun et de cigarettes sans filtre [3].
Il est probable qu’au fil des décennies, lorsque les cohortes de fumeurs âgés auront, toute leur vie, fumé des cigarettes avec filtre et du tabac blond, le sous-type adénocarcinome devienne prédominant comme c’est le cas chez les patients de moins de 70 ans depuis les années 90. Autre différence épidémiologique : les mutations somatiques de l’EGFR sont plus fréquentes chez les personnes âgées [4] ce qui vient renforcer la nécessité absolue de les rechercher à tout âge.
Ainsi, la simple avancée en âge [2], avec la baisse de l’immunosurveillance est un facteur de risque majeur. La répartition par type histologique diffère de celle observée chez les patients plus jeunes. Ainsi, chez les personnes âgées, le type épidermoïde est plus fréquent chez les fumeurs et ex-fumeurs dont la consommation était à base de tabac brun et de cigarettes sans filtre [3].
Il est probable qu’au fil des décennies, lorsque les cohortes de fumeurs âgés auront, toute leur vie, fumé des cigarettes avec filtre et du tabac blond, le sous-type adénocarcinome devienne prédominant comme c’est le cas chez les patients de moins de 70 ans depuis les années 90. Autre différence épidémiologique : les mutations somatiques de l’EGFR sont plus fréquentes chez les personnes âgées [4] ce qui vient renforcer la nécessité absolue de les rechercher à tout âge.
Apport de l'IA pour la lecture des scanners basse dose dans le cadre du dépistage des cancers pulmonaires
Par
le Pr Guillaume
Chassagnon (HÔPITAL COCHIN - PARIS)
[Déclaration de liens d'intérêts]
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17 février 2025
L'intérêt du dépistage des cancers pulmonaires par scanner basse dose a été démontré il y a 13 ans par les résultats de l’étude NLST (National Lung Screening Trial) conduite aux États-Unis [1].
Il a ensuite été confirmé par les résultats de l’étude belgo-néerlandaise NELSON publiés en 2020 [2]. Depuis, plusieurs programmes de dépistage ont commencé à être instaurés dans le monde.
Le scanner jouant un rôle central dans ce dépistage, la question de son interprétation est un enjeu majeur. Plusieurs recommandations de gestion des nodules détectés ont ainsi été publiées, dont des recommandations européennes inspirées de NELSON et basées sur le calcul du temps de doublement volumique [3].
Leur but est de limiter le nombre de dépistages positifs, qui était de 24,2 % dont 96,4 % de faux positifs dans NLST [1] contre 2,1%, dont 56,5% de faux positifs dans NELSON [2]. Ce plus faible taux de dépistages positifs est lié au fait qu’une partie des nodules classés comme dépistage positif dans NLST étaient considérés comme des dépistages indéterminés dans NELSON (9,2 % des scanners), ce qui inclut notamment les nodules solides mesurant entre 50 et 500 mm3 [4].
Le dépistage nécessite également que les radiologues soient formés à la lecture et à la réalisation de ces scanners. C’est dans ce but que des programmes de certification ont été mis en place à l’échelle de l’Europe mais également en France.
Il a ensuite été confirmé par les résultats de l’étude belgo-néerlandaise NELSON publiés en 2020 [2]. Depuis, plusieurs programmes de dépistage ont commencé à être instaurés dans le monde.
Le scanner jouant un rôle central dans ce dépistage, la question de son interprétation est un enjeu majeur. Plusieurs recommandations de gestion des nodules détectés ont ainsi été publiées, dont des recommandations européennes inspirées de NELSON et basées sur le calcul du temps de doublement volumique [3].
Leur but est de limiter le nombre de dépistages positifs, qui était de 24,2 % dont 96,4 % de faux positifs dans NLST [1] contre 2,1%, dont 56,5% de faux positifs dans NELSON [2]. Ce plus faible taux de dépistages positifs est lié au fait qu’une partie des nodules classés comme dépistage positif dans NLST étaient considérés comme des dépistages indéterminés dans NELSON (9,2 % des scanners), ce qui inclut notamment les nodules solides mesurant entre 50 et 500 mm3 [4].
Le dépistage nécessite également que les radiologues soient formés à la lecture et à la réalisation de ces scanners. C’est dans ce but que des programmes de certification ont été mis en place à l’échelle de l’Europe mais également en France.
RTEP7 : a view to a kill, n'est plus dangereusement vôtre !
Par
le Dr Pierre
Boisselier (ICM - MONTPELLIER)
[Déclaration de liens d'intérêts]
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17 février 2025
L’intensification de la radiothérapie thoracique est controversée chez les patients atteints d’un cancer du poumon non à petites cellules de stade III. Les précédentes tentatives d’escalade de dose ont été sanctionnées par des toxicités rédhibitoires ou ne se sont pas traduites par des bénéfices en survie.
L’étude RTEP7 a évalué l’efficacité et la tolérance d’une escalade de dose de radiothérapie jusqu’à 74 Gy dans un sous-volume fonctionnel défini par un TEP au fluorodésoxyglucose (18F) en cours de traitement.
Par une replanification en cours de chimio-radiothérapie portant sur un sous-volume tumoral résiduel limité, il a été possible d’augmenter en toute sécurité la dose d’irradiation : la dose médiane au volume cible est ainsi de 73,77 Gy (66,52-73,97) pour le groupe boost et de 65,94 Gy (65,79-66,02) pour le groupe standard (p < 0,0001).
L’étude a atteint son objectif principal de contrôle locorégional dans les deux bras : 77,6 % (IC95 % : 67,6-87,6) dans le groupe boost (jusqu’à 74 Gy en 33 fractions) et 71,2 % (IC95 % : 60,8-81,6) dans le groupe standard (66 Gy en 33 fractions), avec un suivi médian de 45,1 mois. La médiane de survie globale n’est pas atteinte dans le groupe boost, elle est de 43,3 mois (IC95 % : 33,4-NR) dans le groupe standard.
Contrairement aux essais précédents d’augmentation de la dose, il n’a pas été observé de majoration des toxicités aiguës ou tardives dans le bras boost, confirmant l’intérêt de la radiothérapie conformationnelle par modulation d’intensité (RCMI pour 80 % des patients) dans cette situation.
Cette stratégie thérapeutique adaptative moderne, basée sur la RCMI et couplée à une imagerie métabolique largement disponible, a permis un “coup du chapeau” : augmentation de la dose, maîtrise des toxicités et amélioration des résultats cliniques. RTEP7 est la première étude d’escalade de dose qui pose une pierre sûre en oncologie thoracique.
L’étude RTEP7 a évalué l’efficacité et la tolérance d’une escalade de dose de radiothérapie jusqu’à 74 Gy dans un sous-volume fonctionnel défini par un TEP au fluorodésoxyglucose (18F) en cours de traitement.
Par une replanification en cours de chimio-radiothérapie portant sur un sous-volume tumoral résiduel limité, il a été possible d’augmenter en toute sécurité la dose d’irradiation : la dose médiane au volume cible est ainsi de 73,77 Gy (66,52-73,97) pour le groupe boost et de 65,94 Gy (65,79-66,02) pour le groupe standard (p < 0,0001).
L’étude a atteint son objectif principal de contrôle locorégional dans les deux bras : 77,6 % (IC95 % : 67,6-87,6) dans le groupe boost (jusqu’à 74 Gy en 33 fractions) et 71,2 % (IC95 % : 60,8-81,6) dans le groupe standard (66 Gy en 33 fractions), avec un suivi médian de 45,1 mois. La médiane de survie globale n’est pas atteinte dans le groupe boost, elle est de 43,3 mois (IC95 % : 33,4-NR) dans le groupe standard.
Contrairement aux essais précédents d’augmentation de la dose, il n’a pas été observé de majoration des toxicités aiguës ou tardives dans le bras boost, confirmant l’intérêt de la radiothérapie conformationnelle par modulation d’intensité (RCMI pour 80 % des patients) dans cette situation.
Cette stratégie thérapeutique adaptative moderne, basée sur la RCMI et couplée à une imagerie métabolique largement disponible, a permis un “coup du chapeau” : augmentation de la dose, maîtrise des toxicités et amélioration des résultats cliniques. RTEP7 est la première étude d’escalade de dose qui pose une pierre sûre en oncologie thoracique.
ADRIATIC : durvalumab après radio-chimiothérapie dans le cancer à petites cellules localisé
Par
le Pr Florian
Guisier (CHU ROUEN - ROUEN)
[Déclaration de liens d'intérêts]
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3 juin 2024
L’immunothérapie de consolidation par durvalumab après radio-chimiothérapie est un standard de traitement depuis 2017/2018 dans le CBNPC. Elle le devient aujourd’hui également dans le CBPC.
Actualisation à 5 ans de l'étude de phase 3 CROWN comparant en première ligne le lorlatinib au crizotinib chez les patients CBNPC ALK réarrangés
Par
le Dr Bertrand
Mennecier (CHRU NANCY - NANCY)
[Déclaration de liens d'intérêts]
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1 juin 2024
Le traitement de première ligne des patients ayant un CBNPC ALK réarrangé repose actuellement le plus souvent sur un TKI de deuxième ou troisième génération. Le crizotinib est un TKI de première génération qui constituait le standard de prise en charge au moment de la mise en place de l’essai CROWN.
L'essai KEYNOTE-671 valide la place du pembrolizumab en périopératoire pour les CBNPC opérables
Par
le Dr Bertrand
Mennecier (CHRU NANCY - NANCY)
[Déclaration de liens d'intérêts]
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31 janvier 2024
La place de l’immunothérapie par inhibiteurs de point de contrôle dans le traitement périopératoire des CBNPC de stades précoces constitue une des actualités les plus importantes des derniers congrès. Les stratégies étudiées sont multiples, soit néoadjuvantes, soit adjuvantes, soit enfin en encadrant la chirurgie (volontiers appelée stratégie périopératoire). La meilleure façon de placer l’immunothérapie n’est à ce jour pas connue.
